Workshop Root Cause Analysis

Workshop atau pelatihan penggunaan "Root Cause Analysis" (Analisis Akar Penyebab Kecelakaan) adalah bagian dari Lokakarya Keselamatan dan Kesehatan Kerja. Lokakaraya K3 kali ini bertema "Optimasi Penerapan SMK3 untuk Pneingkatan Mutu Kinerja Produktifitas dan Kesadaran Keselamatan" dengan sub tema "Pembelajaran Kecelakaan Kerja Dalam Upaya Peningkatan Produktifitas dan Budaya Keselamatan". Sebelum workshop, peserta diberikan presentasi oleh 5 orang nara sumber, 3 orang dari dalam lembaga, 3 orang dari luar lembaga.

Nara sumber dari luar lembaga adalah Ir. Saut T. Siahaan, M.Kes. Drs. Maman Suherman dan Fatma Lestari, Ph.D. Ir. Saut dari Sesditjen Pembinaan Pengawasan Ketenagakerjaan, Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi memberi presentasi dengan judul "Tata Cara Pelaporan dan Penyelidikan Insiden". Sedangkan Drs. Maman dari Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Jawa Barat memberikan presentasi dengan topik "Berbagai Kasus Kecelakaan sebagai Lesson Learned untuk Meningkatkan Budaya Keselamatan". Fatma Lestari, Ph.D memberikan presentasi dan workshop "Root Cause Analysis". Fatma adalah dosen di Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia.

Workshop membahas kecelakaan kerja yang menyebabkan korban meninggal dunia. Ada 3 contoh kecelakaan yang diberikan, yaitu :

1. Kecelakaan rubuhnya Versa Crane Raksana TM-TC3600 yang menyebabkan 4 kematian dan 6 luka-luka. Lokasi kecelakaan di pusat pengolahan BBM Houston, Texas.
2. Kecelakaan saat kegiatan survey di perusahaan tambang batubara. Karena terpeleset saat melalukan pengambilan data di kedalaman kurang dari 1 meter, 2 karyawan meninggal dunia.
3. Kecelakaan saat melakukan pekerjaan memompa ban dalam sebelah kiri crane KATO dengan compressor. Ban dalam keadaan tidak terpasang pada crane. Tiba-tiba ban meledak dan ring lock terlepas. Korban terpental sejauh 4 meteran dan akhirnya meninggal. 

Ada beberapa teroi/model kecelakaan, diantaranya :

1. Heinrich model
2. Swiss Cheese model
3. Bird & Loftus model
4. The Damaging Energy model
5. Surrey model
6. The Task - Demand model
7. MORT (Management Oversight and Risk Tree)
8. The Accident Weed

Untuk analisis akar penyebab kecelakaan, ada beberapa metode :

1. Event Tree Analysis (ETA)
2. Fault Tree Analysis (FTA)
3. Failure Mode & Effect Analysis (FMEA)
4. Systematic Cause and Analysis Tools (SCAT)
5. Bird & Loftus - Loss Causation
6. Fishbone Diagram

dari ke-enam analisis ini, yang digunakan dalam workshop ini hanya 3 metode, yaitu metode FMEA, SCAT dan FTA (kalau tidak salah). Soalnya kelompok saya kebagian metode FMEA, jadi tidak terlalu memperhatikan metode lain yang digunakan kelompok lain. 

Setiap kelompok hanya membahas satu jenis kasus dan menggunakan satu metode analisis akar penyebab kecelakaan. Kelompok 4, yang saya ikuti, menangani kasus ban meledak dengan metode FMEA. 

FMEA menggunakan tabel yang dibagi menjadi 9 kolom, yaitu item identification, function, failure mode, failure cause, failure effect on component or functional assembly, failure effect on next higher assembly, failure effect on system, failure detection method, remarks. Sebelum mengisi kolom-kolom ini, perlu diisi nama System = Crane, Sub system = Penggerak Roda dan Sub system element = Ban.

Item identification-nya adalah :

1. Ban
2. Compessor
3. Hand held pressure gauge
4. Lock ring
5. SOP
6. SDM

Function :

1. Menopang crane
2. Menambah angin untuk ban
3. Mengukur tekanan ban
4. Mengunci ban
5. Pemandu pengisian tekanan ban, instruksi kerja
6. Pelaksana SOP

Failure Mode :

1. 3
2. 4
3. 3
4. 4
5. -
6. -

Failure Cause :

1. Ban tua
2. Aliran udara tidak stabil
3. Tidak terkalibrasi
4. Tidak layak pakai, sudah tua
5. Tidak diikuti, tidak sempurna
6. Tidak memahami, tidak menjalankan

Failure effect on component or functional assembly :

1. Pecah
2. Tekanan tinggi
3. -
4. Lepas, mental
5. -
6. -

Failure effect on next higher assembly :

1. Sistem penggerak roda tidak berfungsi
2. -
3. -
4. Ban tidak berfungsi
5. -
6. -

Failure effect on system :

1. Crane tidak berfungsi
2. -
3. -
4. Sistem penggerak roda tidak berfungsi
5. -
6. -

Failure detection method :

1. Melihat perubahan fisik (retak-retak, mengkilap)
2. Melihat korosi, suara, penunjuk tekanan
3. Jarum tidak berfungsi, cacat, tidak akurat
4. Karatan, berubah bentuk
5. Masih mulus, tidak ada revisi, lembar tidak lengkap
6. Ceroboh, meremehkan

Remarks :

1. Ganti ban secara rutin
2. Lakukan perawatan secara rutin
3. Menggunakan alat ukur in-line, digital, terkalibrasi
4. Ganti secara periodik, taat waktu pakai
5. Revisi SOP secara periodik, lakukan evaluasi dan sosialisasi
6. Memberikan pelatihan, disiplin kerja, pelindung diri